Izostanek menstruacije: kakšna so tveganja in kako ukrepati?

Medicinsko gledano je normalna dolžina ciklusa med 24 in 35 dnevi, vendar je veliko pomembnejša njegova rednost, torej da se dolžina ne spreminja drastično iz meseca v mesec. Prvi dan menstruacije je začetek ciklusa, krvavitev pa običajno traja od tri do sedem dni; pogosto je na začetku močnejša in nato postopoma slabi. Manjši strdki do velikosti dveh centimetrov niso nič nenavadnega, dokler jih ni veliko, je pojasnila licencirana svetovalka za naravno plodnost, RDT-terapevtka in diplomirana medicinska sestra Alison Kogoj.

Ključni znak zdravega ciklusa pa ni menstruacija, temveč ovulacija. V drugi polovici ciklusa nastopi lutealna faza, ki v normalnih okoliščinah traja med 12 in 16 dni. Pri odraslih zdravih ženskah se za povsem normalno šteje, da posamezni ciklusi zanihajo za približno sedem dni. Če je bil en cikel dolg 28 dni, je povsem v redu, če je naslednji nekoliko krajši ali daljši, na primer 25 ali 32 dni. Če se razpon veča in se cikli razlikujejo za več kot osem dni, gre lahko za motnje v ovulaciji ali hormonskem ravnovesju, je dodala.

Popolnoma fiziološko je, da so ciklusi neredni pri mladostnicah v prvih letih po menarhi, v poporodnem obdobju – zlasti ob dojenju do približno 18 mesecev po porodu – in v perimenopavzi. V teh življenjskih obdobjih se hormonski sistem spreminja in ciklusi dostikrat nihajo, ne da bi to pomenilo odstopanja od normalnosti ali bolezen.

Pri mladostnicah je v prvih letih po menarhi nerednost povsem običajna. Hormonska os hipotalamus–hipofiza–jajčniki šele dozoreva in telo se uči usklajeno sprožati ovulacijo na predvidljiv način. Spremembe ciklusa so zato zelo pogoste, mladostni ciklusi pa so pogosto daljši in nepredvidljivi – na primer en mesec 25, naslednji pa 45 dni. Ovulacij v prvem letu po menarhi pogosto sploh ni ali pa redko nastopijo; tudi kadar je ovulacija, je lutealna faza navadno prekratka. Plodna sluz je lahko nepredvidljiva in manj značilna, krvavitve pa so močnejše ali šibkejše in pogosto daljše. Vse je normalen del pubertete in odraščanja, ki se običajno stabilizira v nekaj letih.

Če ženska od adolescence nikoli ni imela rednega ciklusa, gre po mnenju Alison Kogoj za pomemben klinični znak. Navadno pomeni, da se ciklus nikoli ni v celoti vzpostavil ali da je v ozadju stalno hormonsko neravnovesje.

Najpogostejši razlogi so kronično neovulatorni cikli, ko ovulacija redno izostaja ali pa se pojavlja le občasno, kar je pogosto povezano s sindromom policističnih jajčnikov (PCOS), povišanim prolaktinom ali motnjami ščitnice. Pri nekaterih ženskah hormonska os nikoli povsem ne dozori, kar je lahko posledica genetskih dejavnikov, presnovnih motenj, kroničnega pomanjkanja energije ali prezgodnjega jemanja hormonske kontracepcije.

K težavam z nerednim ali izostalim ciklusom pogosto prispevata kronični stres ali prenizek energijski vnos, kar se lahko kaže kot funkcionalna hipotalamična amenoreja, pretirana športna aktivnost, prenizka telesna teža ali hitra nihanja teže, različne oblike motenj hranjenja in dolgotrajen psihološki stres. Med redkejše vzroke kronično nerednih ciklusov spadajo tudi zgodnje motnje v delovanju jajčnikov, nekatere prirojene posebnosti in hormonske motnje nadledvičnice.

"Daljše obdobje brez menstruacije ni nekaj, kar bi smeli ignorirati," je poudarila Alison Kogoj. Dolgotrajna amenoreja pomeni, da telo deluje v varčevalnem, preživetvenem načinu, kjer reproduktivne funkcije niso prioriteta, ali pa da hormonski sistem ne zmore vzpostaviti normalnih mesečnih nihanj.

Največja težava je odsotnost ovulacije in posledično odsotnost progesterona, ki v drugi polovici ciklusa uravnava delovanje estrogena. Če progesterona ni, estrogen neprekinjeno narašča. To povzroča prekomerno in dolgotrajno zadebelitev maternične sluznice, ki se nato lahko izrazi v nepredvidljivih, včasih zelo močnih krvavitvah.

Če se to dogaja več mesecev, se lahko razvije hiperplazija endometrija, pri nekaterih ženskah celo atipične spremembe, ki pomenijo povečano tveganje za predrakave spremembe. Tveganje je večje pri ženskah s PCOS, ki imajo hkrati prekomerno telesno težo, pri katerih po 30. letu ovulacija dlje časa izostaja in pri pri katerih menstruacije ni več kot pol do enega leta, je opozorila sogovornica.

Pri ženskah s PCOS so dolgotrajno neredni ali izostali ciklusi pogosto znak globljih presnovnih težav, kot so inzulinska rezistenca, kronično nizko vnetje in presnovni sindrom. Stanja ne vplivajo le na ciklus, temveč dolgoročno pomembno povečujejo tveganje za bolezni srčno-žilnega sistema.

Hipotalamična amenoreja, ki nastane zaradi pomanjkanja energije, intenzivne vadbe ali hudega stresa, prinaša še drugo resno tveganje – izgubo kostne mase. Dolgotrajno pomanjkanje estrogena lahko vodi v osteopenijo ali celo osteoporozo, bistveno prej, kot bi pričakovali.

Odsotnost ovulacije seveda vpliva tudi na plodnost; če ni ovulacije, nosečnost ni mogoča. Dobra novica pa je, da se ciklus pri mlajših ženskah po odpravi vzroka pogosto povrne.

V določenih primerih je smiselno sprožiti krvavitev, predvsem zaradi zmanjšanja tveganja za prekomerno zadebelitev endometrija in zaradi ohranjanja hormonskega ravnovesja. Namen ni "pospešiti" ciklusa, temveč zaščititi zdravje maternične sluznice in po potrebi vzpostaviti varen ciklični vzorec.

Ko menstruacija izostane več kot dva do tri mesece, se krvavitev pogosto sproži s cikličnim progesteronom, kar omogoči odluščitev predebele sluznice, zmanjša tveganje za nenadne močne krvavitve in telesu da signal za vnovično uravnavanje ciklusa. Pri zelo nizkem estrogenu se lahko uporabi kombinirana hormonska kontracepcija.

- Če menstruacija izostane tri mesece pri sicer rednih ali kratkih ciklih.

- Pri PCOS ali naravno daljših ciklih, če menstruacija izostane šest mesecev.

- Ob zelo močnih ali dolgotrajnih krvavitvah.

- Ob nenadni spremembi cikla brez jasnega razloga.

- Ob znakih hormonskih motenj (spremembe razpoloženja, utrujenost, akne, izpadanje las, težave s spanjem, nenadna poraščenost, izcedek iz dojk).

- Ob sumu na nosečnost.

- Ob znakih motenj delovanja ščitnice (nenadna sprememba teže, mrazenje ali občutek vročine, pospešen srčni utrip, izpadanje las).

Zdravnik najprej opravi poglobljeno anamnezo o menstrualni zgodovini, življenjskem slogu, prehrani, stresu in simptomih hormonskega neravnovesja. Sledijo ginekološki in splošni pregled, laboratorijske preiskave ter ultrazvok, ki pokaže stanje jajčnikov in maternice, debelino endometrija in morebitne ciste. V nekaterih primerih se sproži krvavitev s cikličnim progesteronom, da se preveri, ali je estrogen prisoten v telesu in ali endometrij ustrezno odgovarja na hormonski dražljaj.

Pri ženskah, ki želijo zanositi, je obravnava nekoliko drugačna, saj se diagnostika bolj osredotoči na potrditev ovulacije in oceno plodnosti. Pogosteje se merijo androgeni, kar je pomembno pri sumu na PCOS, ter AMH, ki kaže na rezervno funkcijo jajčnikov. Spremljajo se ravni progesterona in ovulacijski znaki ter načrtuje zdravljenje, ki izboljša možnosti za zanositev.

Zdravljenje je vedno usmerjeno v vzrok. Če je nerednost posledica življenjskega sloga, je prva in najpomembnejša intervencija bolj uravnotežena prehrana, večje energijsko ravnovesje in obvladovanje stresa. Pri hormonskih motnjah, kot so PCOS, hipotalamična amenoreja, motnje ščitnice ali hiperprolaktinemija, se zdravljenje prilagodi osnovni diagnozi in lahko vključuje ciklični progesteron, hormonsko kontracepcijo ali specifična zdravila. Ženskam, ki želijo zanositi, se pogosto predpiše spodbuda ovulacije ali nadzorovana hormonska terapija, je obrazložila Alison Kogoj. Dodala pa je, da dolgoročna rešitev temelji na razumevanju lastnega ciklusa, skrbnem spremljanju znakov plodnosti in uravnoteženem življenjskem slogu, ki telesu omogoči, da se iz "preživetvenega režima" vrne v reproduktivno ravnovesje.

Včasih na menstrualno rednost bolj kot klasične hormonske bolezni vplivajo dejavniki življenjskega sloga, kot so stres, telesna teža, intenzivna vadba in prehrana, je izpostavila Alison Kogoj. Kronični psihološki ali fizični stres lahko zavre hormonske signale iz hipotalamusa, kar povzroči neredno ali izostalo ovulacijo ter podaljšane ali izostale cikluse. "To je tipična slika funkcionalne hipotalamične disfunkcije (FHA), zelo pogosta pri mladih ženskah, študentkah, v zahtevnih službah ali ob pomanjkanju spanja," je pojasnila. Telo je takrat prepričano, da za nosečnost ni varnih pogojev.

Podobno deluje prenizek energijski vnos ob prenizki telesni teži ali hitrem padcu teže. Če telo zazna pomanjkanje energije oziroma kalorij, zmanjša izločanje estrogena in ustavi ovulacijo. Nasprotno pa lahko prekomerna telesna teža in višji inzulin povzročita hormonski vzorec, ki spodbuja tvorbo androgenov in je podoben PCOS. Zato ovulacije postanejo neredne in cikli dolgi.

Preintenzivna vadba predstavlja težavo predvsem takrat, ko energijski vnos ne zadosti porabi. Telo se odzove s padcem estrogena, kar vodi v izgubo ovulacije ter neredne ali izostale cikle. Najpogosteje so prizadete ženske, ki veliko trenirajo in hkrati zaužijejo premalo kalorij. Tudi prehranski vzorci, kot so zelo restriktivne diete ter nizkohidratna ali ketogena prehrana, lahko tudi pri ženskah z normalno telesno težo porušijo hormonsko ravnovesje in vodijo v neredne ali izostale ovulacije. Pomanjkanje mikrohranil samo po sebi sicer ne povzroči nerednih ciklov, lahko pa dodatno oteži hormonsko ravnovesje in povrnitev ovulacije.

Ženska lahko veliko stori prav z navadami, ki podpirajo hormonsko ravnovesje. Telo potrebuje dovolj energije, da se počuti "varno" za ovulacijo, zato so ključni redni obroki, uravnotežena prehrana in zadosten vnos kalorij. Redna telesna aktivnost je koristna, a naj bo zmerna; zlasti kombinacija pretirano intenzivne vadbe in prenizkega vnosa energije lahko vodi v odsotnost ovulacije. Velik pomen imajo tudi kakovosten spanec, obvladovanje stresa ter stabilna in ustrezna telesna teža.